Formulario de Nader Medical

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Calle Línea de dirección 2 Ciudad Estado Còdigo postal Paìs

Descripción de trabajo:*

Raza*

Como supo de nosotros?*

Historia familiar de caida de cabello (paterno o materno, abuelos, tios, etc.)*

Antecedentes de cicatrizaciòn queloide:*

Ha sido diagnosticado con alguno de los siguientes:*

Diabetes, tipo I o tipo II

Presiòn arterial alta

Presión arterial baja

Hipoglicemia o desmayos

Enfermedades del corazòn

Problemas de coagulaciòn

Ùlceras o gastritis

Asma o problemas respiratorios

Alergias a medicamentos

Alergias de otro tipo

Cancer

Enfermedades de transmisiòn sexual

H.I.V (+) o Sida

Hepatitis

Problemas psicològicos

Problemas de tiroides

Otras

Ejercicio?*

Desciba:

Usted fuma?*

Desciba:

Consumo de alcohol?*

Desciba:

Consumo de vitaminas?*

Desciba:

Ha tenido cirugìa de trasplante de cabelo anteriormente?*

Detalles de cirugía previa*

Por favor decribir cirugías previas como: Doctor, Año de cirugía, Tipo (FUE, Tira).

Ha recibido tratamiento de micropigmentciòn en el cuero cabelludo?*

Desciba:

Ha usado Propecia / Proscar / Finasterida anteriormente?*

Ha usado Minoxidil / Rogaine anteriormente?*

Ha usado terapia con làser para su cabello?*

A què edad empezò a notar su caida de cabello?*

Please enter a number from 0 to 100.

Cuàl es la velocidad de su caida de cabello?*

Cuales son las àreas de mayor preocupaciòn para usted?*

hairline and temples

Linea frontal y entradas

Area media

Àrea de la coronilla

Revisiòn de cicatriz

Otro

Escriba un poco sobre su historia de caida de cabello:*

Como se calificarìa usted dentro de la siguiente tabla de escala de Norwood?*

Cuàndo considera usted llevar acabo su procedimiento capilar?*

Tiene algùn presupuesto en mente?*

Describa sus objetivos de restauraciòn de cabello:*

Instrucciones para compartir sus fotografìas:

Asegúrese de que la habitación esté iluminada de manera uniforme y brillante. Esto se logra mejor durante el día con luz natural.
No utilice flash, este oscurece el cuero cabelludo. Si cree que necesita un flash, necesita una habitación con mayor iluminaciòn.

Tenga en cuenta lo siguiente:

Tamaño máximo de archivo: 5 MB por imagen, las imágenes deben medir menos de 3200px x 3200px.

Foto frontal

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Foto trasera

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Foto lateral

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Foto coronilla

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